Рекомендации по лечению болей в горле

Наиболее типичным возбудителем острого фарингита являются риновирусы. Исследования последних лет показали, что их значение в возникновении этого заболевания стремительно растет – риновирусы вызывают более чем 80% случаев фарингита в период осенних эпидемий ОРВИ [4]. Бактериальным инфекционным агентом заболевания чаще являются стрептококки, стафилококки, пневмококки и другая микрофлора, обычно обнаруживаемая в носоглотке в непатогенной форме. Однако пусковым моментом и в случае бактериального поражения слизистой оболочки глотки чаще всего является вирусная инфекция.
Детские острые инфекции, такие как корь, скарлатина и др., также нередко являются причиной возникновения острого фарингита.
Острое воспаление носоглотки. Возникновение острого ринофарингита, назофарингита или эпифарингита (rhinopharyngitis acuta) в большей части случаев обусловлено распространением воспаления из средней части глотки и/или носовой полости при остром и обострении хронического воспаления слизистой оболочки глотки, полости носа и околоносовых пазух. В ряде случаев острое воспаление верхней трети глотки бывает первичным и распространяется на полость носа и нижние отделы глотки. Чаще это бывает при воспалении глоточной (носоглоточной или III) миндалины, т.е. при аденоидите, который чаще встречается при гипертрофии этой миндалины (аденоиды).
Острое воспаление среднего отдела глотки – мезофарингит, орофарингит (pharyngitis acuta) относится к часто возникающим заболеваниям, однако изолированно встречается редко. Чаще всего он развивается как нисходящее острое воспаление полости носа и носоглотки или сочетается с воспалением в полости рта и миндалин. Общее охлаждение организма или местное переохлаждение глотки холодным воздухом и пищей; раздражение слизистой оболочки глотки едкими газами или запыленным воздухом; курение, а также наличие выделений, стекающих по задней стенке глотки при воспалении околоносовых пазух, могут явиться причинами острого мезофарингита. Общие инфекционные болезни (в особенности вирусные – ОРВИ, грипп), а также заболевания некоторых органов и систем (кровь, почки и др.) нередко сочетаются с острым орофарингитом.
Общие этиологические факторы острого назофарингита и мезофарингита – вирусная, реже – бактериальная инфекция. Инфекционным агентом заболевания чаще являются стрептококки, стафилококки, пневмококки и другая микрофлора, обычно обнаруживаемая в носоглотке в непатогенной форме. Детские острые инфекции, такие как корь, скарлатина и др., также нередко являются причиной возникновения острых назофарингита и мезофарингита (табл. 1).
Клиническая картина. Для назофарингита характерны неприятные ощущения в носоглотке: жжение, покалывание, сухость, нередко скопление слизистого отделяемого, которое иногда приобретает кровянистый вид и трудно отходит из носоглотки. Нередко беспокоит боль в затылке. Часто возникают затруднения носового дыхания и гнусавость, особенно у детей. В случаях распространения воспаления на слизистую оболочку слуховых труб (возникновение евстахиита) появляются пощелкивание, шум и боль в ушах, снижение слуха.
Назофарингит у взрослых обычно протекает без повышения температуры тела; в детском возрасте температурная реакция часто бывает значительной. При осмотре отмечаются гиперемия и отечность слизистой оболочки носоглотки, вязкие выделения на глоточной миндалине и задней стенке глотки.
При остром мезофарингите наиболее частыми симптомами являются ощущение сухости, саднения и болезненности в глотке, гиперемия ее слизистой оболочки. Боль усиливается и может иррадировать в ухо при глотании. На задней стенке глотки часто определяется слизисто–гнойное отделяемое. Гиперемия и отечность слизистой оболочки распространяются с задней стенки глотки на задние небные дужки и язычок. Утолщенные и гиперемированные фолликулы задней стенки глотки выступают над поверхностью слизистой оболочки. Выраженные формы острого мезофарингита сопровождаются регионарным лимфаденитом, а у детей – и повышенной температурой тела (табл. 2).
В России основная нагрузка в лечении респираторных инфекций, фарингитов, ларингитов, синуситов и др. ложится на врачей общего профиля – терапевтов и педиатров. Для них, впрочем, как и для самих оториноларингологов, в условиях современного фармацевтического рынка, перенасыщенного широко рекламируемыми средствами, выбор оптимального препарата далеко не всегда является легким.
Несмотря на последние исследования, назначение системной антибактериальной терапии до сих пор считается чуть ли не обязательным при большинстве инфекционных заболеваний ЛОР–органов. Так, в европейских странах врачи назначают антибактериальные средства 70% больных уже при первом обращении по поводу фарингита [5]. В ряде случаев с целью экономии времени на приеме врачу легче выписать пациенту антибиотики, чем объяснять отсутствие их терапевтического эффекта при вирусной инфекции больному, настроенному на их применение [5]. В России проблема нерационального использования антибиотиков при инфекциях ВДП осложняется возможностью их безрецептурного приобретения пациентами и использования для самолечения. Польза от применения антибиотиков при фарингите весьма незначительна. Согласно результатам мета–анализа, у 90% больных симптомы острого фарингита на фоне ОРВИ исчезают в течение недели независимо от приема антибиотиков [8]. Антибиотики могут сокращать продолжительность симптомов менее чем на сутки. Более того, вероятность повторного обращения в медицинское учреждение по поводу фарингита у лиц, получавших антибиотики, выше, чем у больных, не принимавших их [9]. При этом следует помнить, что антибактериальные препараты являются потенциально токсичной фармакологической группой и обусловливают до 25–30% всех побочных эффектов лекарственных средств [6,7].
Не следует забывать, что к врачу пациента чаще всего приводит не общее недомогание, кашель и т.д., а боль. Именно боль, по причине особенностей иннервации, при фарингите становится доминирующей проблемой, так как определяет функциональную и социальную активность пациента. В среднем боль в горле каждый взрослый человек испытывает примерно 2–3 раза в год [2]. Она является одним из наиболее частых поводов обращения населения в аптечную сеть для приобретения препаратов, обладающих быстрым симптоматическим действием.
В исследованиях, изучавших причины посещений кабинетов неотложной помощи, боль в горле неизменно фигурировала в первой десятке [10]. Более чем в половине случаев боль в горле связана именно с фарингитом. Стрептококковая ангина стоит на втором месте среди причин боли в горле. При выраженном болевом синдроме, сопровождающем острый фарингит, системные аналгетики (НПВП) часто оказываются малоэффективными и применяются лишь в качестве антипиретиков [10].
Назначение ряда лекарств ограничивают их высокая аллергенность и раздражающее действие. К числу таких препаратов относятся производные йода, прополис, сульфаниламиды. Препараты, содержащие растительные антисептики, как правило, высокоэффективны и безвредны, но их назначение не показано пациентам, страдающим поллинозами, а количество лиц с этим заболеванием в некоторых географических зонах составляет до 20% общей популяции [3].
Лечение острого назофарингита такое же, как и при остром насморке. Хорошее действие оказывает вливание в каждую половину носа по 5 капель 2% (детям) и 5% (взрослым) раствора протаргола или колларгола 3 раза/сут. При выраженном воспалении в течение нескольких дней вливают в нос 0,25% раствора ляписа по 3–5 капель, а затем – сосудосуживающие капли. Показаны витамино– и физиотерапия, в частности кварц на подошвы ног и общий, УВЧ и гелий–неоновый лазер на область носа.
Наиболее оправданным при остром фарингите является применение местного комбинированного лечения, а именно препаратов, содержащих в своем составе местные анестетики и антисептические средства. В этой связи в последнее время хорошо зарекомендовал себя местный антибактериальный препарат Стрепсилс®, поставляемый более 10 лет в нашу страну компанией «Рекитт Бенкизер Хэлскэр». Препарат выпускается в виде таблеток для рассасывания. Одна таблетка содержит 2 антибактериальных компонента: 0,6 мг амилметакрезола и 1,2 мг 2,4–дихлорбензилового спирта. Этот препарат оказывает антисептическое действие. Выпускаются 6 вариантов препарата Стрепсилс®. Помимо оригинального препарата Стрепсилс® (содержит масла аниса и мяты перечной), выпускаются препараты с дополнительными эффектами: смягчающий (с медом и лимоном), уменьшающий заложенность носа (с ментолом и эвкалиптом), с витамином С, с охлаждающим эффектом и не содержащий сахара.
Взрослым и детям старше 5 лет (Стрепсилс® с охлаждающим эффектом – с 12 лет) назначают по 1 таблетке для рассасывания каждые 2–3 ч, максимальная суточная доза препарата составляет 8 таблеток.
Препарат Стрепсилс® был усовершенствован путем добавления аппликационного анестетика лидокаина, что позволило ему оказывать значительное местное обезболивающее действие. Препарат получил название «Стрепсилс® Плюс», выпускается в виде спрея и таблеток. Одна доза спрея содержит: амилметакрезол – 0,29 мг, 2,4–дихлорбензиловый спирт – 0,58 мг, лидокаин – 0,78 мг. Каждая таблетка препарата Стрепсилс® Плюс также содержит 2 антибактериальных компонента: 0,6 мг амилметакрезола и 1,2 мг 2,4–дихлорбензилового спирта, а также 10,0 мг лидокаина гидрохлорида. Этот препарат активен в отношении широкого спектра грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов in vitro; оказывает противогрибковое действие. Взрослым и детям старше 12 лет назначают по 1 таблетке для рассасывания каждые 2–3 ч. Максимальная суточная доза – 8 таблеток. Препарат в форме спрея назначают по 1 дозе (2 нажатия на распылитель) для орошения воспаленного участка; при необходимости процедуру повторяют каждые 3 ч, но не более 6 доз в сутки. Продолжительность применения препарата – не более 5 дней.
В последние годы также выпущен препарат Стрепсилс® Интенсив (ранее известный под торговым наименованием Стрепфен) с действующим веществом флурбипрофеном из фармакологической группы нестероидных противовоспалительных препаратов. Этот препарат оказывает анальгезирующее и противовоспалительное действие. Ингибирует циклооксигеназу–1 и циклооксигеназу–2 с последующим угнетением синтеза простагландинов – медиаторов боли. Выпускается в виде таблеток для рассасывания. Таблетку необходимо рассасывать до полного растворения, равномерно перемещая ее по всей полости рта во избежание повреждения слизистой оболочки в месте рассасывания. Действие наступает через 30 мин. после начала рассасывания таблетки и продолжается 2–3 ч. Взрослые и дети старше 12 лет могут применять по 1 таблетке по мере необходимости, но не более 5 таблеток в течение 24 ч и не более 3 дней.
Наш многолетний опыт применения препаратов Стрепсилс®, Стрепсилс® Плюс и Стрепсилс® Интенсив свидетельствует об эффективности использования этих лекарственных средств при остром фарингите как у взрослых, так и у детей с минимумом побочных эффектов.
В заключение хотелось бы подчеркнуть, что боль в горле – одна из наиболее часто встречающихся жалоб на приеме не только у отоларинголога, но и у врача общей практики. При этом ни в коем случае не следует ограничиваться исключительно купированием этого симптома заболевания. Данный симптомокомплекс может сопровождать большое количество заболеваний и патологических состояний, что требует тщательного обследования больного, проведения дифференциальной диагностики и назначения этиологического, патогенетического и, конечно, симптоматического лечения.