Могут ли при гэрб болеть уши
Оториноларингология
УДК 616.22 — 002 : 616.329 В.Э. Кокорина
ВЛИЯНИЕ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ НА ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЛОСТИ СРЕДНЕГО УХА И СЛУХОВОЙ ТРУБЫ
Дальневосточный государственный медицинский университет,
680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел.: 8-(4212)-30-53-11; е-mail: nauka@mail.fesmu.ru, г. Хабаровск
Острые средние и острые экссудативные отиты являются распространенными заболеваниями в практике оториноларинголога [2, 3]. Традиционно в патогенезе формирования патологии среднего уха и слуховой трубы уделяют внимание хронической инфекции полости носа, аденоидной гипертрофии. Однако в последние годы все больше внимания привлекает возможность повреждения слизистой слуховой трубы агрессивным желудочным содержимым [1, 4, 5]. Роль желудочного сока, как повреждающего фактора в формировании воспалительного процесса в слуховой трубе и полости среднего уха, в настоящее время широко дискутируется оториноларингологами и гастроэнтерологами [1-3].
Цель исследования — оценить роль гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в этиологии заболеваний слуховой трубы и среднего уха и влияние коррекции ГЭРБ на их клиническую картину.
Материалы и методы
Проведено рандомизированное, плацебо-контроли-руемое исследование. В клинике оториноларингологии МУЗ «Городская больница №2» г. Хабаровска за период 2005-2009 гг. с целью установления частоты распространенности ГЭРБ среди пациентов с патологией слухового анализатора было обследовано 64 пациента с рецидивирующими заболеваниями слуховой трубы и среднего уха. Большинство из них уже неоднократно находились на обследовании и лечении в отделениях оториноларингологии, однако применяемые традиционные схемы терапии оказывались малоэффективными. У всех пациентов отсутствовали очаги хронической инфекции, не выявле-
Резюме
В статье автор анализирует влияние гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) на течение патологии среднего уха и слуховых труб. Диагноз ГЭРБ был достоверно подтвержден у 17,2% пациентов с патологией слухового анализатора. Своевременная коррекция ГЭРБ позволила сократить количество рецидивов заболевания среднего уха и слуховой трубы и улучшить результаты реконструктивных операций на среднем ухе.
Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, среднее ухо, слуховая труба.
V.E. Kokorina
THE ROLE OF GASTROESOPHAGEAL REFLUX DIESES IN PATHOLOGY OF THE MIDDLE EAR AND EUSTACHIAN TUBE
Far eastern state medical university, Khabarovsk Summary
In the article the author analyze the connection between gastroesophageal reflux dieses and pathology of the middle ear and Eustachian tube. The rate of GERD among these patient is 17,2%. The prevention of acid effusion in the middle ear and Eustachian tube will help to reduce the rate on reflux associated pathology of the middle ear and Eustachian tube and increase the result of the reconstructive middle ear surgery.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
Key words: gastroesophageal reflux disease, middle ear, Eustachian tube.
Распределение пациентов в зависимости от вида патологии среднего уха и слуховой трубы
Патология Кол-во больных %
Катаральный тубоотит (сальпингоотиты) 39 28,9
Острый экссудативный средний отит 26 19,3
Хронический экссудативный средний отит 33 24,4
Хронический средний отит 6 4,4
Вазомоторные тубоотопатии 31 22,9
Итого 135 100
ны данные о возможной аллергической этиологии сформировавшейся патологии ЛОР-органов, не обнаружены объективные причины рецидивирования патологического процесса. Также для установления частоты вовлечения в патологический процесс слухового анализатора комплексное аудиометрическое обследование прошли 398 пациентов с подтвержденным диагнозом оторинола-рингологической формы ГЭРБ.
Исследование проводилось после получения разрешения от локального этического комитета, с получением информированного согласия от каждого пациента на участие в нем. Средний возраст больных составил 38,7±5,4 лет с максимальным количеством наблюдений в возрастной период от 40 до 50 лет среди лиц мужского пола, что, вероятно, связано с нарушениями тонуса пищеводных сфинктеров на фоне погрешностей в питании, повышением массы тела. В возрастном периоде от 30 до 40 лет относительное преобладание лиц женского пола связано, очевидно, с беременностью и вытекающими функциональными и гормональными перестройками организма — это высокое стояние диафрагмы, значительное снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера под влиянием высокого уровня прогестерона.
Все пациенты с патологией слуховых труб и среднего уха наряду с оториноларингологическим и аудиометри-ческим, импедансометрическим обследованием, эндоскопией носоглотки прошли комплексное обследование на предмет выявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. До начала лечения и после его окончания в обследование пациентов входило заполнение клинического опросника индекса симптомов рефлюкса (ИСР), эндоскопическое исследование пищевода с биопсией слизистой, изучение секреторной функции желудка, 24-часовое двойное рН-мониторирование и эзофагоманометрия. Удовлетворенность пациентов результатами лечения и качество их жизни по адаптированной визуально-аналоговой шкале по Савари-Миллеру оценивались спустя 15 дн.; 3, 6, 12 и 24 мес. Для подтверждения факта заброса агрессивного желудочного содержимого в полость среднего уха была проведена проба с метиленовой синью (по Лукомскому) с обнаружением следов красителя в области устья слуховых труб и на слизистой барабанной полости.
Пациенты с подтвержденным диагнозом ГЭРБ в течение 3 мес. получали омепразол («Омез», Dr. Reddys Laboratories Ltd.) 40 мг ежедневно в два приема с оценкой клинического эффекта, определением в динамике индекса симптомов рефлюкса и уровня качества жизни. Статистическую обработку полученных данных осуществляли с помощью программы Microsoft Office Excel
2007. Достоверность оценивали с использованием ^критерия Стьюдента.
Результаты и обсуждение
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
Проведенное комплексное оториноларингологическо-го обследование позволило установить не только частоту вовлечения в патологический процесс слуховой трубы и полости среднего уха при оториноларингологической форме ГЭРБ, но и выявить наиболее характерные отиат-рические проявления этого заболевания.
Проведенное комплексное гастроэнтерологическое обследование пациентов, включенных в исследование по поводу патологии среднего уха и слуховых труб, с применением разработанных скрининговых систем позволило установить частоту ГЭРБ. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь была достоверно подтверждена у 11 чел. (17,2%) (п=64). При этом было отмечено, что наибольшее распространение ГЭРБ имеет среди пациентов с вазомоторной тубоотопатией — 6 чел. Больные с экссудативным средним отитом в сочетании с ГЭРБ составили 3 чел., хроническим средним отитом — 2 чел. При проведении обследования пациентов, отобранных для участия в исследовании с различной ЛОР-патологией, было обнаружено, что 124 пациента предъявляли жалобы на ощущение заложенности в ушах, снижение слуха, ауто-фонию.
Таким образом, патология слуховых труб и полости среднего уха в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюк-сной болезнью была диагностирована у 135 пациентов, они и составили основную исследуемую группу. Распределение пациентов в зависимости от вида диагностированной патологии представлено в таблице.
Достоверно подтвержденный рефлюкс послужил основанием к назначению в схемах ведения пациентов препаратов для коррекции ГЭРБ. В течение 3 мес. 68 пациентов получали лечение по разработанной схеме: прием ингибиторов протонной помпы (ИПП) + транскраниальная электростимуляция (ТЭС-терапия) в сочетании с традиционным лечением заболевания. Эти пациенты и составили основную исследуемую подгруппу. Группа сравнения (67 пациентов) в качестве антирефлюксной терапии получала курс транскраниальной электростимуляции в режиме плацебо. Больные распределялись в подгруппы пропорционально имеющейся патологии.
Традиционные схемы, применяемые для лечения заболеваний слуховой трубы и среднего уха, у наблюдаемых пациентов состояли из сосудосуживающих капель в нос, миколитиков (ринофлуимуцил), транстимпанального введения лекарственных веществ — 2,5% раствор суспензии гидрокортизона, адреналин и протеолитические ферменты. У больных с хроническим средним отитом местно применялись капли с растворами антибактериальных препаратов.
Оценка клинического эффекта применяемых схем с условием коррекции ГЭРБ в обеих подгруппах проводилась по следующим критериям: субъективное отсутствие заложенности и полноты в ухе, исчезновение латерали-зации в опыте Вебера, улучшение порогов слухового восприятия по аудиометрии, нормализации отомикроско-пической картины с восстановлением вентиляционной и дренажной функций слуховых труб. Динамика слуховой функции оценивалась на 14 сут после начала лечения, с
выполнением дополнительной контрольной аудиограммы через 3 мес. после завершения курса антирефлюксной терапии. Отдаленные результаты терапии оценивались через 6 и 12 мес.
Сурдологическое обследование с проведением импе-дансометрии у пациентов основной группы в 127 (94%) случаях диагностировало нарушения проходимости слуховых труб — евстахиит, а тимпанограмма типа В у 59 (43,7%) выявила наличие экссудата в полости среднего уха. У 78 (57,8%) пациентов была обнаружена кондук-тивная тугоухость I степени, а у 15 (11,1%) — II степени, в 9 (6,7%) случаях — смешанная тугоухость с преобладанием кондуктивного компонента.
При отоскопии отмечались типичные для экссудативного среднего отита признаки: барабанная перепонка желтоватого цвета, мутная, утолщенная с участками калыдинатов. У пациентов с тимпанограммой В сквозь серую перепонку визуализировался уровень жидкости.
Следует отметить, что 23 (17%) пациента основной группы в анамнезе имели обращения к оториноларингологу по поводу субъективного ощущения заложенности в ушах и проходили полный курс лечения, даже с применением шунтирования барабанной полости у 4 (2,9%) пациентов, однако эффекта от проводимых манипуляций они не отмечали.
Таким образом, высокие рефлюксные эпизоды с непосредственным попаданием газовых пузырей желудка в просвет слуховой трубы и полость среднего уха приводят к появлению их патологии у 33,9% пациентов. Причем в большинстве случаев рефлюкс-индуцированная симптоматика со стороны других ЛОР-органов зачастую маскирует нарушения со стороны среднего уха.
При отоскопии у многих пациентов (п=129) при отсутствии перфорации в барабанной перепонке в большинстве случаев на фоне мутной, втянутой барабанной перепонки визуализировался уровень жидкости. В ряде случаев отмечалась незначительная гиперемия по рукоятке молоточка.
Анализируя результаты отоскопии пациентов с патологией среднего уха и слуховой трубы в сочетании с ГЭРБ, можно сделать вывод о том, что особых, маркерных для рефлюкс-индуцированной ЛОР-патологии изменений у данных пациентов нет. Заподозрить данную причину рецидивирования процесса в среднем ухе можно по уже описанным маркерным эндоскопическим изменениям в гортани и гортаноглотке.
У всех пациентов рН-метрия с помещением проксимального датчика на уровне глотки зафиксировала высокие рефлюксные эпизоды. При эндоскопическом исследовании носоглотки, в пробе с метиленовой синью, на утро после приема препарата его следы были отмечены в области устья слуховых труб. Заброс красителя, вероятно, произошел в составе газового пузыря желудка.
Интересным наблюдением, подтверждающим роль ГЭРБ в подержании воспалительного процесса, явилась фиксация следов красителя в составе отделяемого из полости среднего уха у пациента с хроническим средним отитом. У всех пациентов при проведении эндоскопии полости носа, еще до включения в исследование, были исключены такие причины дисфункции слуховых труб, как новообразования полости носа, гипертрофия аденоидной ткани. У всех пациентов основной группы обнару-
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
жено характерное рефлюкс-индуцированное изменение слизистой полости носа и носоглотки. Выраженный отек и синюшность слизистой преимущественно отмечались в области задних концов нижних носовых раковин, свода носоглотки.
Достоверные уменьшения костно-воздушного интервала в исследуемых подгруппах отмечались на 14 дн. У пациентов основной подгруппы с острым экссудативным отитом в среднем на 2 сут раньше, чем в подгруппе сравнения, исчезало субъективная заложенность уха и ауто-фония. Исчезновение латерализации в опыте Вебера у пациентов основной подгруппы с острым экссудативным средним отитом (ОЭСО) отмечалось в основном на 7 сут, в подгруппе сравнения — на 9 сут. Нормализация отоскопической картины и восстановление слуха в основной подгруппе по воздушной проводимости на всех частотах у 83,2% происходило к концу 2 нед. лечения. В подгруппе сравнения аналогичные результаты были достигнуты в среднем на 18-19 дн. терапии.
Подобные результаты подтверждаются и при анализе лечения пациентов с вазомоторными и катаральными тубоотопатиями. Исчезновение аутофонии с нормализацией проходимости слуховых труб, по данным импедан-сометрии, в основной исследуемой группе проходило в среднем на 3,6 сут раньше, чем в группе сравнения.
Различия в результатах и сроках лечения в исследуемых подгруппах были, вероятно, связаны с восстановлением проходимости слуховых труб в более ранние сроки. Это, вероятно, обусловлено исчезновением повреждающего фактора — заброса агрессивного желудочного содержимого до свода носоглотки и в просвет слуховой трубы. У 13 пациентов с ОЭСО при динамическом наблюдении в течение года рецидивы заболевания отсутствовали. В подгруппе сравнения 3 пациента дважды в течение года отмечали рецидивы заболевания. У пациентов с хроническим экссудативным средним отитом (ХЭСО) при анализе динамики симптоматики в основных исследуемых подгруппах (восстановление слуха и чувства полноты и переливания в ухе, нормализация отоскопической картины и костно-воздушного интервала) статистически достоверной разницы не было отмечено. Однако динамическое наблюдение на протяжении года выявило значительное уменьшение количества рецидивов заболевания у пациентов основной группы до 3 (18,75%) чел. В группе сравнения рецидивы ХЭСО отмечены у 7 (41,2%) чел. Подобное выраженное различие в частоте рецидивов заболевания, вероятно, связано с тем, при сходных местных схемах лечения, в подгруппе сравнения сохраняется воздействие повреждающего фактора — агрессивного желудочного сока. Высокие рефлюксные эпизоды приводят к обострению заболевания с выраженной дисфункцией слуховых труб.
Диагностические возможности нашей клиники не позволяли определить наличие пепсина в составе отделяемого из среднего уха, однако при одновременной регистрации рН-отделяемого из среднего уха с проведением рН-метрии отмечена интересная зависимость. Высокие рефлюксные эпизоды в среднем через 4-5 мин сопровождались снижением рН-отделяемого из среднего уха.
Достоверных отличий в сроках исчезновения отделяемого из полости среднего уха в основных исследуемых подгруппах отмечено не было. Однако у всех пациентов
основной подгруппы при динамическом наблюдении в течение года, благодаря коррекции ГЭРБ, отсутствовали эпизоды рецидива заболевания. Это позволило всем 3 пациентам успешно выполнить реконструктивные операции с пластикой дефекта барабанной перепонки хрящевой аутотканью. В подгруппе сравнения у двух пациентов на протяжении года отмечалось до 2-3 эпизодов рецидива заболевания.
Наблюдение за влиянием ГЭРБ на течение и частоту обострения хронического среднего отита позволяет в перспективе сократить количество рецидивов заболевания и улучшить результаты реконструктивных операций на среднем ухе.
Выводы
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь является одним из факторов, способствующих формированию и рецидивам заболеваний слуховой трубы и полости среднего уха. Агрессивное желудочное содержимое может попадать в полость среднего уха через просвет слуховой трубы при горизонтальном положении тела, нарушая ее проходимость вследствие отека, либо в составе оболочки газового пузыря желудка. Наличие ГЭРБ должно учитываться при планировании схем ведения пациентов. Своевременная, адекватная коррекция ГЭРБ приводит
к восстановлению проходимости слуховых труб, более быстрому прекращению воспалительного процесса в слуховой трубе и полости среднего уха и значительно снижает риск рецидива процесса.
Литература
1. Acute Gastroesophageal reflux and Eustachian tube function (abstract) // ARO Abctract of the Twenty-Second Midwinter Research Meeting. — 1999. — P. 199.
2. Bluestone C.D. Eustachian Tube: Structure, Function, and role in otitis Media // London: BC Decker, 2005. -P. 11-24.
3. Bluestone C.D. Otitis Media and Eustachian tube dysfunction // Pediatric otolaryngology. — Philadelphia: Saunders, 2003. — P. 639-641.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
4. Bluestone C.D. Studies in otitis media: Childrens Hospital of Pittsburgh-University of Pittsburgh progress report // Laryngoscope. — 2004. — Vol. 114, Suppl 105. — P. 1-26.
5. Damrose J.F. Pathogenesis of chronic otitis media with effusion (COME) // Laryngoscope. — 2005. — Vol. 115 (1). -P. 188-189.
Координаты для связи с автором: Кокорина Виктория Эдуардовна — канд. мед. наук, доцент кафедры оториноларингологии ДВГМУ, е-mail: nauka@mail.fesmu.ru, тел./факс: (4212)32-63-93.
□□□
Источник
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) в течение последних нескольких десятилетий привлекает пристальное внимание исследователей. Это связано с клинической значимостью и широкой распространенностью заболевания во всем мире: в среднем 40–45% жителей индустриально развитых стран отмечают ведущий симптом ГЭРБ – периодически возникающую изжогу. В частности, в США около 45% населения испытывают изжогу не менее 1 раза в месяц, а 7% – ежедневно. Среди жителей различных регионов России распространенность ГЭРБ составляет до 40–60% [1].
ГЭРБ – хроническое рецидивирующее заболевание, обладающее характерными пищеводными и внепищеводными проявлениями и разнообразными морфологическими изменениями слизистой оболочки пищевода, вызванными ретроградным забросом в него желудочного или желудочно–кишечного содержимого [2]. Непосредственной причиной ГЭРБ является гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР). Гастроэзофагеальным рефлюксом называется непроизвольный заброс желудочного или желудочно–кишечного содержимого в пищевод. Различают две формы рефлюкса: физиологический ГЭР, не вызывающий развития эзофагита; и патологический ГЭР, который ведет к повреждению слизистой пищевода с развитием рефлюкс–эзофагита. Физиологический ГЭР встречается у здоровых людей любого возраста, чаще после приема пищи, характеризуется невысокой частотой (не более 20–30 эпизодов в день), незначительной длительностью (не более 20 с), отсутствием клинических симптомов. Патологический ГЭР возникает в любое время суток, характеризуется высокой частотой (более 50 эпизодов в день, общая длительность которых превышает 1 час в сутки), ведет к повреждению окружающих тканей с формированием пищеводных и внепищеводных проявлений, т.е. к развитию ГЭРБ.
В настоящее время ГЭРБ рассматривают как заболевание, связанное с нарушением моторики пищевода и желудка. Ведущее место в патогенезе ГЭРБ принадлежит ослаблению функции антирефлюксного барьера нижнего пищеводного сфинктера в связи со снижением его тонуса или увеличения эпизодов его спонтанного расслабления. Другими факторами развития заболевания являются нарушение химического и объемного клиренса пищевода, т.е. способности его «самоочищения» от кислого содержимого желудка; а также повреждающее действие на слизистую оболочку пищевода самого желудочного рефлюктата (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты). Развитию ГЭРБ способствуют ожирение, стресс, повышение внутрибрюшного давления вследствие беременности или длительного вынужденного положения тела, особенности питания (употребление жирной пищи, алкоголя, шоколада, напитков, содержащих кофеин и др.), применение лекарственных препаратов, снижающих тонус гладких мышц (нитраты, блокаторы кальциевых каналов, b–адренергические средства, теофиллин) и др. [3,4].
Клинические проявления ГЭРБ весьма разнообразны и многочисленны. Принято выделять пищеводные и внепищеводные симптомы [3,4]. К пищеводным симптомам относят: изжогу, отрыжку, срыгивание, боль в эпигастральной области или за грудиной, дисфагию, одинофагию (болезненное прохождение пищи через пищевод). Изжога – наиболее характерный симптом, встречающийся у 83% больных и возникающий вследствие длительного контакта кислого (рН<4) желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода [4]. Особенностью изжоги при ГЭРБ является зависимость от положения тела: при наклонах туловища вперед или в положении лежа она усиливается. Реже встречающимися симптомами ГЭРБ являются чувство тяжести, переполнения желудка, раннего насыщения, вздутие живота, возникающие во время или после приема пищи.
Внепищеводные (атипичные) симптомы в основном представлены жалобами, свидетельствующими о вовлечении в процесс бронхолегочной, сердечно–сосудистой систем и ЛОР–органов.
К бронхолегочным проявлениям относят хронический кашель, особенно в ночное время, обструктивную болезнь легких, пневмонии, пароксизмальное ночное апноэ [5]. Многочисленные зарубежные и отечественные исследования показали увеличение риска заболеваемости бронхиальной астмой, а также тяжести ее течения у больных с ГЭРБ [4,6]. При этом патологический ГЭР рассматривается в качестве триггера приступов астмы, преимущественно в ночной период, потому что уменьшается частота глотательных движений и, следовательно, увеличивается воздействие кислоты на слизистую оболочку пищевода, что обуславливает развитие бронхоспазма за счет микроаспирации и нейрорефлекторного механизма.
К кардиоваскулярным проявлениям ГЭРБ относят боли в грудной клетке, подобные стенокардическим, возникающие вследствие гипермоторной дискинезии пищевода (вторичного эзофагоспазма) [4].
Отоларингологические симптомы ГЭРБ наиболее многочисленны и разнообразны. К ним относят ощущение боли, кома, инородного тела в глотке, першение, желание «прочистить горло», охриплость, приступообразный кашель. Кроме того, ГЭРБ может являться причиной рецидивирующих синуситов, средних отитов, фарингитов, ларингитов, не поддающихся стандартной терапии [7].
В то же время у многих больных ГЭРБ протекает не типично, что вызывает как трудности в постановке диагноза, так и ошибки в терапии. Большинство из этих больных обращаются к оториноларингологам или терапевтам с жалобами, характерными для хронической оториноларингологической, кардиальной или бронхопульмональной патологии; при этом у них отсутствуют жалобы на изжогу, регургитацию, боли в сердце, и др., позволяющие заподозрить ГЭРБ. Это связано с наличием иной формы заболевания, получившей название фаринголарингеальный рефлюкс (ФЛР), причиной которого является ГЭР, проникающий проксимально через верхний пищеводный сфинктер [8].
Эпителий глотки и гортани более чувствителен к повреждающему действию желудочного секрета и менее защищен по сравнению с эпителием пищевода. Существует 4 физиологических барьера, защищающих верхние дыхательные пути от повреждающего действия рефлюкса: нижний пищеводный сфинктер, клиренс пищевода, тканевая резистентность пищевода, верхний пищеводный сфинктер. Кроме того, одним из наиболее важных защитных механизмов слизистой оболочки пищевода от повреждающего действия соляной кислоты является фермент – карбоангидраза, который катализирует гидратацию углекислого газа, приводя к образованию бикарбоната [9]. Активный насос перекачивает бикарбонат во внеклеточное пространство, где он нейтрализует рефлюксную соляную кислоту. В слизистой оболочке гортани определяется невысокий уровень карбоангидразы; более того, этот фермент отсутствует в 64% образцов тканей, взятых у пациентов с ФЛР [10]. В результате кислое содержимое желудка и пепсин, находясь в глотке и гортани, значительно дольше инактивируются. В связи с этим ГЭР, проникающий через верхний пищеводный сфинктер, никогда не будет считаться физиологическим, поэтому даже один эпизод снижения рН<4 в гортаноглотке диагностируется как ФЛР.
Различия в клинической симптоматике ГЭРБ и ФЛР представлены в таблице 1.
Наиболее распространенными симптомами ФЛР являются охриплость, которую обнаруживают у 71% больных, кашель – у 51%, ком в горле – у 47%, желание «прочистить горло» – у 42% [8]. Все вышеперечисленные симптомы не являются специфическими, так как могут возникать при острых респираторных вирусных инфекциях, повышенной голосовой нагрузке, аллергии, курении и злоупотреблении алкоголем и т.д., что затрудняет диагностику. Полагают, что ФЛР может играть важную роль в патогенезе таких заболеваний гортани как: узелки голосовых складок, функциональные нарушения голосового аппарата, контактные язвы и гранулемы, отек Рейнке [11]. Непосредственное воздействие рефлюктата на слизистую оболочку особенно велико в задних отделах гортани, поэтому контактные гранулемы и язвы обычно локализуются в области голосовых отростков черпаловидных хрящей. Влияние ФЛР на развитие и течение таких заболеваний, как рецидивирующий респираторный папилломатоз, рубцовый стеноз, злокачественные опухоли гортани, остается дискутабельным [12–14], впрочем, как и вопрос об участии рефлюкса в патогенезе развития хронических заболеваний носа и околоносовых пазух. Считается, что возможный механизм, объясняющий ассоциацию между ФЛР и синуситом, включает хроническое раздражение слизистой оболочки полости носа и хроническую адгезию бактериальных агентов к слизистой оболочке. Однако нет достоверной разницы в частоте выявления кислого содержимого желудка в ротоглотке у пациентов, страдающих вазомоторным ринитом, и у здоровых волонтеров [15]. И хотя есть сведения о большой частоте выявления рефлюктата в носоглотке у больных, страдающих хроническим риносинуситом [16], другие исследователи [17] считают, что рефлюкс не играет заметной роли в патогенезе этого заболевания. Физиологические основы возможного влияния ФЛР на хроническое воспаление слуховой трубы, приводящее к отиту, также окончательно не определены и дискутируются. Возможным механизмом может быть воспаление слизистой оболочки носоглотки, которое приводит к обструкции Евстахиевой трубы, хотя оно может быть также связано с вагусным рефлексом, передающимся от дистальной части пищевода через языкоглоточный нерв.
«Золотым стандартом» диагностики ГЭРБ является суточная рН–метрия пищевода, позволяющая определить вид рефлюкса (кислотный или щелочной), общее число эпизодов рефлюкса в течение суток и их продолжительность (в норме рН пищевода составляет 5,5–7,0; в случае рефлюкса – рН менее 4 или более 7), связь с приемом пищи, положением тела. В отличие от диагностики ГЭРБ, в настоящее время не существует четко установленного «золотого стандарта» диагностики ФЛР. Большинство клиницистов полагаются на совокупность жалоб пациента, изменений со стороны гортани при ларингоскопии, дополнительных методов исследования, подтверждающих рефлюкс, а также на изменение клинических проявлений в ответ на эмпирическое лечение. Из инструментальных методов диагностики ФЛР наиболее информативными являются суточная рН–метрия с одновременным использованием двух зондов (глоточного и пищеводного) и внутрипищеводная импедансометрия [18]. Однако до сих пор в мире не проведено ни одного исследования, охватывающего достаточное число здоровых добровольцев, которое позволило бы определить нормативные показатели для достоверной диагностики ФЛР при рН–метрии глотки и пищевода, что крайне затрудняет как инструментальную диагностику заболевания, так и возможность проведения каких–либо контролируемых медицинских исследований.
Несмотря на разницу в клинической симптоматике, основные принципы лечения ГЭРБ и ФЛР сходны и проводятся по нескольким направлениям: изменение образа жизни, медикаментозная терапия, хирургическая коррекция.
Изменение образа жизни включает в себя: нормализацию массы тела; уменьшение физических нагрузок, особенно связанных с наклоном туловища вперед; диетические рекомендации – частое дробное питание, последний прием пищи не позднее, чем за несколько часов до сна, прекращение или резкое ограничение употребления шоколада, кофе, чая, газированных и других напитков, содержащих кофеин, а также продуктов, повышающих газообразование, горячей и острой пищи и др.; отказ от курения, приема алкогольных напитков; по возможности – ограничение или отмена лекарственных препаратов, повышающих кислотность желудка или снижающих тонус гладкой мускулатуры (нитратов, теофиллинов, антагонистов кальция и др.).
Медикаментозная терапия ГЭРБ включает применение антацидных и альгинатных препаратов, лекарственных средств, влияющих на моторику ЖКТ (прокинетиков), и антисекреторных препаратов.
Однако медикаментозное лечение как ГЭРБ, так и ФЛР необходимо производить с учетом того обстоятельства, что ключевым этиологическим фактором патологии является недостаточность антирефлюксного барьера. При этом кислотность желудочного содержимого может быть нормальной или даже сниженной, т.е. развитие заболевания связано в основном с попаданием желудочного содержимого в нефизиологическое для него место. В связи с этим целесообразно применение альгинатов, кратковременно снижающих кислотность содержимого желудка. Единственный препарат этой группы, который совсем недавно появился в России, – Гевискон («Рекитт Бенкизер Хэлскэр», Великобритания).
Активными веществами Гевискона являются натрия альгинат, натрия гидрокарбонат и кальция карбонат. Механизм действия препарата имеет физическую природу, он не всасывается в системный кровоток. При приеме внутрь Гевискон быстро реагирует с кислым содержимым желудка, образуя прочный вязкий гель альгината или альгинатный «плот», имеющий практически нейтральное значение рН, который находится на поверхности содержимого желудка и препятствует забросу кислоты, пепсина и желчи в пищевод. По сравнению с простыми антацидами и другими альгинатными продуктами «плот» остается в верхней части желудка значительно дольше. Это связано с тем, что гидрокарбонат натрия взаимодействует с соляной кислотой, образуя пузырьки углекислого газа, «пропитывающие» альгинатный «плот», придавая ему плавучесть. В результате Гевискон эффективно препятствует забросу содержимого желудка в пищевод, не изменяет кислотность содержимого желудка и не препятствует процессам пищеварения. К тому же гель сам может попадать в пищевод, и таким образом защищая воспаленную слизистую оболочку, способствует ее заживлению [19]. Препарат разрешен к безрецептурному отпуску из аптеки для пациентов старше 6 лет. В связи с отсутствием системного действия Гевискон также разрешен к применению у беременных и кормящих матерей и показал высокую эффективность при терапии ГЭРБ у беременных [20]. Гевискон применяют у детей от 6 до 12 лет по 5–10 мл, детям старше 12 лет и взрослым назначают по 10–20 мл после приемов пищи и перед сном. Длительность терапии составляет 2 недели и больше.
При недостаточной эффективности лечения или в тяжелых случаях заболевания дополнительно к альгинатам или антацидам назначают прокинетики, Н2–антигистаминные препараты (Н2–блокаторы), ингибиторы протонной помпы. Прокинетики приводят к восстановлению физиологического состояния пищевода, способствуют усилению моторики, что приводит к ускоренной эвакуации желудочного содержимого и повышению тонуса нижнего пищеводного сфинктера. Н2–блокаторы и ингибиторы протонной помпы тормозят выработку париетальными клетками соляной кислоты, а также пепсина; однако Н2–блокаторы в последние годы используют значительно реже в связи с их системным действием и меньшей эффективностью по сравнению с ингибиторами протонной помпы.
Медикаментозная терапия ФЛР должна быть более агрессивной и длительной, чем лечение ГЭРБ, что связано с тем, что гортань более чувствительна к повреждающему действию рефлюктата, чем пищевод.
Показаниями к оперативному лечению ГЭРБ и ФЛР являются отсутствие результатов от консервативного лечения в течение 6 месяцев и состояния, угрожающие жизни, такие как: ларингоспазм, рубцовый стеноз гортани, астма, предраковые состояния и рак гортани. Для хирургического лечения в основном используют фундопликацию по Ниссену, целью которой является восстановление нижнего пищеводного сфинктера [21].
Литература
1. Маев И.В., Юренев Г.Л., Бурков С.Г., Сергеева Т.А. Бронхолегочные и орофарингеальные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.// Consilium Medicum. – 2006.– № 2.– С. 22 – 27.
2. Бельмер С.В., Хавкин А.И. Гастроэнтерология детского возраста. М.: Медпрактика–М, 2003.– 360 с.
3. Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е. Проект рабочего протокола диагностики лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.– Пособие для врачей.– М., 2005.– 15 с.
4. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. – Пособие для врачей. –М., 2005.– 30 с.
5. Chang A.B., Lasserson T.J., Kiljander T.O. et al. Systematic review and meta–analysis of randomized controlled trials of gastro–oesophageal reflux interventions for chronic cough associated with gastro–oesophageal reflux.// BMJ.– 2006.–Vol .332, №1.–P. 11–17.
6. Sontag S.J. Gastroesophageal reflux and asthma.// Am J Med.–1997.–Vol. 103, № 5A.–P. 84 –90.
7. Barbero G.J. Gastroesophageal reflux and upper airway disease.// Otolaryngol Clin North Am.–1996.–Vol. 29, № 1. – P. 27–38.
8. Koufman J.A The otolaryngologic manifestations of gastroesophageal reflux disease (GERD).// Laryngoscope.– 1991.–Vol. 101, № 4 Pt2 (Suppl. 53) – 78 p.
9. Axford S.E. Sharp N., Ross P.E., et al. Cell biology of laryngeal epithelial defenses in health and disease: preliminary studies.// Ann Otol Rhinol Laryngol.–2001. – Vol –110, № 12. – P. 1099–1108.
10. Johnston N., Bulmer D., Gill G.A., et al. Cell biology of laryngeal epithelial defenses in health and disease: further studies.// Ann Otol Rhinol Laryngol.– 2003. – Vol. 112, № 6. – P. 481 – 491.
11. Ylitalo R., Ramel S. Extraesophageal reflux in patients with contact granuloma: a prospective controlled study.// Ann Otol Rhinol Laryngol.–2002.–Vol. 111, № 5.– P. 441–446.
12. Halstead L.A. Gastroesophageal reflux: A critical factor in pediatric subglottic stenosis.// Otolaryngol Head Neck Surg.–1999.–Vol.120, № 7.– P. 683– 688.
13. Qadeer M.A., Colabianchi N., Vaesi M.F. Is GERD a risk factor for laryngeal cancer?// Laryngoscope.– 2005.– Vol. 115, № 3. – P. 486 – 491.
14. Geterud A., Bove M., Ruth M. Hypopharyngeal acid exposure: an independent risk factor for laryngeal cancer?// Laryngoscope.– 2003.– Vol. 113, № 12.– P. 2201 – 2205.
15. Shaker R., Bardan E., Gu C., et al. Intrapharyngeal distribution of gastric acid refluxate.// Laryngoscope.– 2003.– Vol. 113, № 7.– P. 1182 – 1191.
16. DelGaudio J.M. Direct nasopharyngeal reflux of gastric acid is a contributing factor in refractory chronic rhinosinusitis.// Laryngoscope.– 2005.– Vol. 115, № 6.– P. 946 – 957.
17. Wong I.W.Y., Omari T.I., Myers J.C., et al. Nasopharyngeal pH monitoring in chronic sinusitis patients using a novel four channel probe.// Laryngoscope.– 2004.– Vol. 114, № 9.– P. 1582 – 1586.
18. Kawamura O., Aslam M., Rittmann T., et al. Physical and pH properties of gastroesophagopharyngeal refluxate: a 24– hour simultaneous ambulatory impedance and pH–monitoring study.// Am J Gastroenterol. –2004. –Vol. 99, № 6. – P. 1000–1010.
19. Chatfield S. A comprasion of the efficacy of the alginate preparation, Gaviscon Advance, with placebo in the treatment of gastro–oesophageal disease.//Curr Med Res Opin.– 1999.– Vol. 15, № 3.– P. 152 – 159.
20. Lindow S.W., Reqnell P., Sykes J., Little S. An open–label, multicentre study to assess the safety and efficacy of a novel reflux suppressant (Gaviscon Advance) in the treatment of heartburn during pregnancy.// Int J Clin Pract.– 2003.– Vol. 57, № 3.– P. 175 – 179.
21. Fuchs K.H., Breithaupt W., Fein M., et al. Laparoscopic Nissen repair: indications techniques and long–term benefits.// Lanqenbecks Arch Surg.–2005.–Vol. 390, №3.–P. 197–202.
Источник
