От менингита могут болеть зубы

Общие сведения. Менингит и абсцесс головного мозга — это ред­кие осложнения гнойной инфекции челюстно-лицевой области. Они характеризуются выраженной тяжестью течения, трудны в диагнос­тике, сложны в лечении, отмечается высокий процент неблагоприят­ных исходов. По данным различных авторов, летальность при них со­ставляет 40-90%.

Наиболее часто возникновение одонтогенного и неодонтогенного менингита и абсцесса головного мозга связано с лизисом стенок пеще­ристого синуса гнойным экссудатом, вместе с которым патогенные возбудители проникают в полость черепа, вызывая воспаление оболо­чек и вещества головного мозга. Наиболее частый путь реализации таких осложнений, описанный в стоматологической практике, следу­ющий. Острый остеомиелит альвеолярного отростка осложняется гнойным синуситом с переходом в эмпиему гаймаровой пазухи. Из нее гнойный экссудат попадает в крылонебную ямку и через круглое от­верстие распространяется в полость черепа, вызывая абсцесс голов­ного мозга или менингит.

Возбудителями менингита и абсцесса головного мозга бывают раз­нообразные микробы: стафилококк, стрептококк, пневмококк, кишеч­ная палочка, анаэробные бактерии. При менингите мягкие мозговые оболочки инбибированы гнойным экссудатом, их сосуды набухшие, резко гиперемированы, субарахноидальное пространство содержит мутную гноевидную жидкость с большим количеством лейкоцитов, белка, фибрина. При прогрессировании процесса гнойное воспаление захватывает паренхиму и желудочки мозга.

На месте проникновения патогенных микробов в веществе голов­ного мозга возникает ограниченный энцефалит. Необходимым усло­вием для формирования абсцесса мозга является образование капсу­лы абсцесса. Она представляет собой сложно построенную вокруг гной­ного расплавления мозговой ткани оболочку, развивающуюся в основ­ном из гноеродной перепонки. Риск развития этих осложнений выше у людей молодого и среднего возраста.

Клиника, диагностика и лечение менингита. Заболевание начина­ется остро с сильной головной боли, тошноты, рвоты, повышения тем­пературы тела до 39-40°С. Быстро к ним присоединяются возбужде­ние, помрачнение сознания, бред. Однако не всегда менингит может начинаться и протекать так бурно. Больные отмечают общую слабость, постепенно нарастающую головную боль, отсутствие аппетита, тош­ноту, бессонницу. При осмотре определяется психическая вялость, тус­клый блуждающий взгляд. Температура тела повышается до 38°С. Го­лова слегка откинута назад, любое ее движение сопровождается уси­лением боли. Затылочные мышцы напряжены, несколько позже опре­деляют напряжение мышц спины. Симптомы Кернига и Брудзинско-го положительные, повышены рефлексы, выявляются сгибательные контрактуры конечностей, гиперестезия кожных покровов.

В анализе крови находят лейкоцитоз, лимфопению, моноцитопе-нию, увеличение СОЭ.

Диагноз Менингита устанавливают на основании жалоб, анамнеза заболевания с наличием гнойно-очаговых процессов в челюстно-ли-цевой области, данных объективного обследования. В большинстве клинических наблюдений к установлению диагноза привлекают не­вропатолога, окулиста, оториноларинголога, а при необходимости -других специалистов (нейрохирург, терапевт и др.).

Для подтверждения диагноза исследуют спинно-мозговую жид­кость. При люмбальной пункции ликвор выделяется под повышенным давлением (300-600 мм вод. ст.), имеет мутный зелено-желтый цвет, достигающий цвета и консистенции гноя. При исследовании спинно­мозговой жидкости определяют большое содержание белка и высо­кий плеоцитоз (до несколько десятков тысяч клеток) за счет наличия лимфоцитов, полинуклеаров и гнойных телец. Неблагоприятным фак­тором является нарастание уровня белка при уменьшении цитоза в ликворе. Его бактериологическое исследование при положительных результатах подтверждает диагноз менингита. Предварительную ин-детификацию возбудителей осуществляют после окраски мазков спин-но-мозговой жидкости по Граму и использования серологических эк­спресс-тестов.

Лечение Менингиальных осложнений включает в себя мероприя­тия по полноценной хирургической обработке первичного гнойного очага и комплексной консервативной терапии (дезинтоксикационной, антибактериальной, иммунной, гипосенсибилизирующей и симптома­тической).

Успех антибактериальной терапии, в первую очередь, зависит от своевременности и правильности назначения антибиотиков. При их выборе надо учитывать то обстоятельство, что они не все хорошо про­никают через гематоэнцефалитический барьер.

Если быстрые методы исследования (окраска мазков спинно-моз-говой жидкости по Граму, серологические экспресс-тесты) не позво­ляют выявить возбудителя, то антибактериальную терапию проводят эмпирически. Она строится с учетом того, что должна перекрыть весь спектр вероятных возбудителей. Наиболее эффективные схемы такой терапии в зависимости от возраста больных следующие (Белобородов В. Б., Лобзин Ю. В., 2002):

1. Возраст 3 месяца — 5 лет: внутривенно Ампициллин с гентамици-ном И Цефотаксимом или цефтриаксоном.

2. Возраст 5-50 лет: внутривенно Цефотаксим Или Цефтриаксон (+ ампициллин При подозрении на листерии), Бензилпенициллин, хлорамфеникол.

3. Возраст более 50 лет: внутривенно Ампициллин с цефотаксимом Или Цефтриаксоном.

4. При иммуносупрессии: внутривенно Ванкомицин с ампицилли­ном И Цефтазидином.

Последующие курсы антибактериальной терапии корректируются результатами бактериологического исследования и данными о чувстви­тельности патогенной микрофлоры к антибиотикам. При неэффектив­ности внутривенного введения одновременно используют и эндолюм-бальный путь введения антибиотиков. Показанием к смене антибак­териальных препаратов служит отсутствие положительной клинико-лабораторной динамики или их побочное действие.

Если установлена стафилококковая, синегнойная или колибацил-лярная инфекция, то одновременно назначают специфическую имму­нотерапию (гипериммунную плазму или гамма-глобулин). При этом плазму взрослым пациентам вводят по 125 мл с интервалом 1-2 дня (5-6 раз на курс). Гамма-глобулин вводят 1-3 раза внутримышечно по 4-6 мл.

Профилактика Одонтогенного менингита состоит в своевременном и эффективном лечении первичных гнойно-воспалительных процес­сов челюстно-лицевой области и шеи.

Клиника, диагностика и лечение абсцесса головного мозга. При гнойных процессах в среднем и внутреннем ухе, фурункулах лица, гнойном поражении внутренних органов в вещество мозга может быть занесена патогенная микрофлора, приводящая к образованию абсцес­са. В клиническом течении заболевания выделяют четыре периода. На­чальный (первый) период Отражает короткую фазу проникновения гнойной инфекции в ткань головного мозга. Клиническая картина ха­рактерна для начала острого менингита. Появляются головная боль, общее недомогание, сонливость, слабость, рвота, отсутствует аппетит. Повышается температура тела, определяются оболочечные и очаго­вые симптомы поражения мозга.

Затем острые симптомы купируются и наступает Скрытый, латен­тный (второй) период, Когда больной не предъявляет жалоб. В этот период формируется капсула абсцесса. Его продолжительность от не­скольких недель до нескольких месяцев.

Третий или явный период заболевания Соответствует быстрому уве­личению объема уже сформировавшегося абсцесса. Происходят быст­рое повышение внутричерепного давления, остро нарастающие про­явления очаговых симптомов. У больного вновь появляются апатия, вялость, сонливость, чередующаяся с выраженным возбуждением, бре­дом, галлюцинациями. На этом фоне больные жалуются на сильные приступообразные головные боли, утрату аппетита, тошноту, рвоту. Речь отрывистая, пациент с трудом односложно отвечает на вопросы. Температура теласубфебрильная, пульс замедлен (брадикардия). При исследовании глазного дна находят застойный сосок. Очаговые симп­томы в зависимости от локализации процесса быстро нарастают: рас­стройства чувствительности и речи, парезы, иногда судороги конеч­ностей.

В крови определяются умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При люмбальной пункции регистрируют повышенное давление лик-вора, в котором определяют нормальное или незначительно повышен­ное содержание белка и форменных элементов. Их быстрое нараста­ние манифестирует о скором прорыве абсцесса в полость желудочков или в подоболочечное пространство.

При прогрессировании заболевания наступает Четвертый (терми­нальный) период. Он обычно непродолжительный и может развивать­ся по двум направлениям. Чаще происходит прорыв абсцесса в полость желудочков или субарахноидальное пространство в связи с некрозом или истончением капсулы абсцесса. При этом у больного появляется выраженная клиническая картина острого менингита, и в течение

1-2 суток наступает смерть. У других больных на почве острого отека и дислокации мозга внезапно наступает смерть в результате паралича дыхательного центра. У них наблюдают мгновенную остановку дыха­ния, быстро нарастающий цианоз кожи и слизистых, резкое падение сердечной деятельности.

Диагноз Абсцесса мозга устанавливают на основании жалоб, кли­нических данных с учетом прогрессирования симптоматики заболе­вания, наличия первичных гнойно-воспалительных очагов в челюст-но-лицевой области и шеи, инфекция из которых могла бы проник­нуть в полость черепа и вызвать абсцесс.

Диагноз подтверждают присущие абсцессу мозга характерные кли­нические симптомы (очаговые симптомы, брадикардия), а также ис­следования периферической крови, спинно-мозговой жидкости. По показаниям, выполняют эхо-, электро-, пневмоэнцефалографию, ком­пьютерную или магнитно-резонансную томографию. В некоторых слу­чаях с участием нейрохирурга проводят абсцессографию путем пунк­ции мозга и абсцесса с эвакуацией гноя и замещением его воздухом. Это не только способствует уточнению диагноза, но и помогает опре­делить локализацию и размеры гнойного очага.

Лечение Абсцесса мозга включает в себя неотложное оперативное вмешательство в условиях специализированного нейрохирургическо­го стационара для ликвидации опасного гнойного очага инфекции. В зависимости от конкретных показаний нейрохирургическая бригада выполняет один из трех основных видов операций при абсцессе мозга: закрытый или пункционный метод; открытый или дренажный; ради­кальный метод тотального удаления абсцесса вместе с капсулой.

Наряду с хирургическим лечением необходимо назначить антибак­териальные препараты. При назначении первого эмпирического кур­са учитывают результаты современных исследований, относящиеся к одонтогенной природе абсцесса мозга (Белобородое В. Б., Лобзин Ю. В., 2002). Они показывают, что наиболее частыми возбудителями забо­левания являются стрептококки, стафилококки, бактероиды, энтеро-бактерии, фузобактерии. Наиболее эффективными для эмпирическо­го назначения антибиотиков оказались следующие схемы:

1. Внутривенно — Пенициллин с метронидазолом.

2. Внутривенно — Цефалоспорины III—IVпоколения с метронидазо­лом.

3. Внутривенно — Цефалоспорины III—IVпоколения с метронидазо­лом и ванкомицином.

Второй и последующие курсы антибиотикотерапии назначают в зависимости от идентификации возбудителей и их чувствительности к антибиотикам.

Другие виды лечения в послеоперационном периоде назначает ней­рохирург с привлечением при необходимости врачей других специ­альностей.

Профилактика абсцесса головного мозга состоит в полноценном и своевременном лечении первичных гнойных очагов челюстно-лице-вой области.